Hessisches LSG, Urteil vom 26.02.2025 – L 4 KA 6/23: Strenge Einzelfallprüfung in der Wirtschaftlichkeitsprüfung – Anforderungen für Vertragsärzte
Hintergrund und Ausgangslage
Immer häufiger geraten Vertragsärzte, auch in Fachgebieten mit psychosomatischer Grundversorgung, ins Visier der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Im zugrundeliegenden Fall hatte ein Kinderwunschzentrum Leistungen nach EBM 35110 („Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen“) mit auffällig hoher Häufigkeit gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt abgerechnet. Die Prüfungsstelle veranlasste daraufhin eine „strenge Einzelfallprüfung“ für die Quartale I/2013 bis IV/2014. Zahlreiche Abrechnungen wurden gekürzt, weil auf den Behandlungsscheinen keine „F-Diagnose“ nach ICD-10 codiert war.
Kernaussagen des Urteils
Das Hessische LSG stellt klar: Eine strenge Einzelfallprüfung darf sich nicht auf die reine Auswertung von Behandlungsscheinen beschränken. Prüfgremien sind verpflichtet, den objektiven Krankheitszustand des Versicherten im Zeitpunkt der Behandlung zu ermitteln – dies erfordert Einsicht in die Patientendokumentation oder andere objektive Unterlagen, etwa Befunde oder Arztberichte. Die bloße statistische Auswertung und das Fehlen einer „F-Diagnose“ auf den Abrechnungsscheinen reichen nicht aus, um Leistungen pauschal als unwirtschaftlich zu verwerfen.
Entscheidend ist: Die Indikation für psychosomatische Grundversorgungsleistungen muss sich aus den Behandlungsunterlagen ergeben – nicht zwingend aus der Abrechnung selbst. Eine Dokumentationspflicht besteht, aber Abrechnungsdiagnosen sind keine Voraussetzung. Werden die Behandlungsunterlagen nicht angefordert und geprüft, ist der Prüfbescheid formell rechtswidrig und muss aufgehoben werden.
Praxistipps für betroffene Ärztinnen und Ärzte
Patientendokumentation im Fokus
Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch strenge Einzelfallprüfung muss die vollständige Patientendokumentation vorgelegt werden können.
Die medizinische Indikation und der Behandlungsverlauf sollten nachvollziehbar dokumentiert sein.
Keine pauschale Kürzung wegen fehlender „F-Diagnose“
Prüfgremien dürfen Leistungen nicht automatisch kürzen, weil die „F-Diagnose“ im Abrechnungsschein fehlt.
Entscheidend ist, ob die Behandlung medizinisch begründet war und dies aus den Unterlagen hervorgeht.
Rechtsweg nutzen
Ein Prüfbescheid, der ohne Prüfung der Behandlungsunterlagen ergeht, ist anfechtbar.
Ärzte können Widerspruch und Klage erheben – das Hessische LSG stärkt hier die Position der behandelnden Ärzte.
Fazit
Das LSG-Urteil sorgt für Klarheit und Stärkung der Rechte von Vertragsärzten. Bei Einzelfallprüfungen müssen Prüfgremien sorgfältig und umfassend ermitteln – eine rein formale oder statistische Betrachtung ist unzulässig. Für die Praxis bedeutet das: Ärzte sollten ihre Patientendokumentation gut pflegen und im Falle einer Prüfung vorlegen können. Pauschale Kürzungen wegen fehlender „F-Diagnose“ sind nicht rechtmäßig – der Einzelfall entscheidet.
Für konkrete Beratung im Prüfverfahren oder zur Dokumentation stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Rechtsanwalt Dr. Jan-Hendrik Simon, Hannover
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