Ermächtigung eines Medizinischen Behandlungszentrums nach § 119c SGB V: Keine weitreichende Beschränkung ohne Bedarfsermittlung
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg stärkt die einheitliche Betrachtung der BAG – und zeigt Praxisinhabern, worauf es bei Prüfverfahren ankommt.
Richtgrößenprüfungen sind für Praxisinhaber und Berufsausübungsgemeinschaften oft schwer zu überblicken. Besonders bei fachübergreifenden BAG stellt sich die Frage, welche Fälle in den Vergleich einbezogen werden müssen und ob die Prüfstelle einzelne Mitglieder getrennt betrachten darf. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat hierzu mit Urteil vom 26.11.2025 – L 5 KA 2116/24 – wichtige Leitlinien formuliert. Danach ist die BAG im jeweiligen Prüfquartal als Einheit im Vergütungsbereich zu behandeln. Eine isolierte Prüfung nur der Fälle eines einzelnen BAG-Mitglieds ist nicht zulässig.
Der Ausgangspunkt: Richtgrößenprüfung in einer fachübergreifenden BAG
Bei einer Richtgrößenprüfung wird der Arzneimittel- und Heilmittelaufwand einer Praxis mit den Aufwendungen einer maßgeblichen Vergleichsgruppe verglichen. Rechtsgrundlage des Prüfverfahrens ist § 106 SGB V. In einer Berufsausübungsgemeinschaft kommt dabei eine zusätzliche Ebene hinzu: Die Praxis wird nicht nur durch einzelne Ärzte, sondern auch durch ihre gemeinsame Organisations- und Vergütungsstruktur geprägt.
Im entschiedenen Fall bestand die BAG nur in den Quartalen 01/2013 und 02/2013. Die Prüfung war jedoch im Wesentlichen auf die Fälle des klagenden Arztes und auf schmerztherapeutische Fälle verengt worden. Der weitere, anästhesiologisch tätige BAG-Partner sowie die BAG als gemeinsame Versorgungseinheit wurden bei der Bestimmung des maßgeblichen Fallbestands nicht ausreichend berücksichtigt. Das LSG Baden-Württemberg beanstandete diese Prüfungsanlage.
Die BAG ist im Prüfquartal als Einheit zu behandeln
Die zentrale Aussage des Urteils lautet: Bestand im maßgeblichen Quartal eine BAG, ist sie im Vergütungsbereich als Einheit zu betrachten. Die Prüfstelle darf deshalb nicht ohne Weiteres die Fälle eines einzelnen Mitglieds herausgreifen und so behandeln, als habe dieses Mitglied in dem betreffenden Zeitraum eine Einzelpraxis geführt.
Das bedeutet nicht, dass sämtliche Fälle unabhängig vom Fachgebiet in einen einzigen Vergleich eingestellt werden müssen. Die fachbezogene Zuordnung bleibt möglich und erforderlich. Entscheidend ist aber, dass innerhalb des jeweiligen Fachgebiets sämtliche der BAG zuzurechnenden Fälle berücksichtigt werden. Der Prüfungsstoff darf also nicht auf eine personell oder sachlich isolierte Teilmenge verkürzt werden.
Für Praxisinhaber ist diese Unterscheidung besonders wichtig: Die Frage, welcher Vergleichsgruppe die Fälle zuzuordnen sind, ist von der vorgelagerten Frage zu trennen, welche Fälle überhaupt in die Prüfung einbezogen werden müssen. Wird nur die erste Frage sauber beantwortet, bleibt die Prüfung dennoch fehlerhaft, wenn der Fallbestand der BAG unvollständig erfasst wurde.
Die zeitliche Existenz der BAG ist quartalsbezogen maßgeblich
Eine BAG muss nicht während des gesamten Prüfzeitraums bestanden haben, damit ihre gemeinsame Struktur zu berücksichtigen ist. Maßgeblich ist vielmehr, wie die vertragsärztliche Tätigkeit im jeweiligen Prüfquartal organisiert war. Bestand die BAG nur in einzelnen Quartalen, gilt die Einheitsbetrachtung für genau diese Quartale.
Damit kommt der zeitlichen Abgrenzung erhebliche Bedeutung zu. Die Prüfstelle muss zunächst feststellen, wann die BAG bestanden hat und welche Ärzte ihr in dem jeweiligen Quartal angehörten. Eine außerhalb dieses Zeitraums bestehende Einzelpraxis- oder Personenperspektive darf nicht pauschal auf die BAG-Quartale übertragen werden. Umgekehrt darf die BAG in den Quartalen ihres Bestehens nicht unberücksichtigt bleiben, nur weil sie später wieder aufgelöst wurde oder zuvor noch nicht bestand.
Praxisinhaber sollten deshalb bei jeder Prüfung kontrollieren, ob die gesellschafts- und zulassungsrechtlichen Verhältnisse quartalsgenau abgebildet wurden. In diesem Zusammenhang können auch die Vorgaben der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, insbesondere § 33 Ärzte-ZV, eine Rolle spielen.
Fachbezogene Vergleichsgruppen bleiben zulässig
Das Urteil stellt die Richtgrößenprüfung und die Bildung fachbezogener Vergleichsgruppen nicht grundsätzlich infrage. Auch eine fachübergreifende BAG kann weiterhin nach den jeweils einschlägigen Fachgebieten betrachtet werden. Ebenso ist die Trennung nach M/F und R nicht generell ausgeschlossen. Die Entscheidung verlangt keine undifferenzierte Zusammenfassung aller Fälle.
Zulässig bleibt beispielsweise, schmerztherapeutische Fälle einer dafür vorgesehenen Vergleichsgruppe der Anästhesisten mit Teilnahme an der Schmerztherapievereinbarung zuzuordnen. Diese fachliche Einordnung beantwortet jedoch nur, mit welcher Vergleichsgruppe die Fälle verglichen werden. Sie sagt noch nichts darüber aus, ob der Fallbestand vollständig ist. Auch innerhalb einer fachbezogenen Vergleichsgruppe müssen die sämtlichen einschlägigen Fälle der BAG berücksichtigt werden.
Für die Prüfungspraxis lassen sich damit zwei Arbeitsschritte unterscheiden: Zunächst ist der vollständige, der BAG zuzurechnende Fallbestand des jeweiligen Fachgebiets zu ermitteln. Erst anschließend erfolgt die Zuordnung zur passenden Vergleichsgruppe und die eigentliche Vergleichsberechnung. Eine zulässige Differenzierung nach Fachgebiet oder Versichertengruppe darf nicht dazu führen, dass einzelne BAG-Mitglieder oder Fallgruppen von vornherein aus der Prüfung herausfallen.
Auch eine schriftliche Beratung kann ein Verwaltungsakt sein
Das LSG Baden-Württemberg befasste sich außerdem mit der rechtlichen Einordnung einer schriftlichen Beratung. Eine solche Beratung ist nicht lediglich eine unverbindliche Information, wenn sie auf einer Richtgrößenprüfung beruht und gegenüber dem betroffenen Arzt eine verbindliche Regelung trifft. Nach den Ausführungen des Gerichts kann sie auch dann Verwaltungsakt und belastende Maßnahme sein, wenn keine materielle Ausgleichspflicht festgesetzt wird.
Das ist für die Rechtsschutzmöglichkeiten entscheidend. Die gerichtliche Kontrolle setzt nicht erst ein, wenn bereits ein Zahlungs- oder Regressbescheid ergangen ist. Auch eine schriftliche Beratung kann eigenständig überprüft werden, wenn sie den Betroffenen rechtlich belastet. Streitgegenstand ist dabei regelmäßig die abschließende Verwaltungsentscheidung, insbesondere der Widerspruchsbescheid.
Praxisinhaber sollten eine schriftliche Beratung deshalb nicht vorschnell als folgenlos ablegen. Gerade wenn die zugrunde liegende Prüfung auf einer unvollständigen Datengrundlage beruht, kann es sinnvoll sein, die Entscheidung innerhalb der maßgeblichen Fristen rechtlich prüfen zu lassen.
Was bedeutet das für Praxisinhaber und BAG?
Die Entscheidung bietet einen konkreten Prüfungsansatz für fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften. Zu kontrollieren ist insbesondere, ob die Prüfstelle die BAG im jeweiligen Quartal erkannt, die beteiligten Ärzte vollständig erfasst und sämtliche einschlägigen Fälle einbezogen hat. Eine Prüfung, die allein an den Fällen eines einzelnen BAG-Mitglieds anknüpft, ist nach den Grundsätzen des Urteils angreifbar.
Gleichzeitig sollte die Entscheidung nicht überdehnt werden. Sie bedeutet weder, dass jede Richtgrößenprüfung rechtswidrig ist, noch dass fachbezogene Vergleichsgruppen oder die Trennung nach M/F und R entfallen. Entscheidend ist die konkrete Prüfungsdurchführung: Wurde die richtige organisatorische Einheit zugrunde gelegt und der Fallbestand vollständig sowie fachlich zutreffend ermittelt?
Welche Unterlagen sollten geprüft werden?
Nach Zugang eines Prüfbescheids oder einer schriftlichen Beratung sollten Praxisinhaber zeitnah die vollständigen Prüfungsunterlagen zusammenstellen und die Berechnung nachvollziehen. Besonders sinnvoll ist eine Prüfung der folgenden Punkte:
- Welche BAG- und Zulassungsverhältnisse bestanden in jedem einzelnen Prüfquartal?
- Wurden alle Mitglieder der BAG und die ihnen zuzurechnenden Fälle berücksichtigt?
- Sind die Fälle dem jeweiligen Fachgebiet und der richtigen Vergleichsgruppe zugeordnet?
- Wurde die Trennung nach M/F und R sachgerecht vorgenommen, ohne den BAG-Fallbestand zu verkürzen?
- Welche konkreten Rechtsfolgen knüpft die Prüfstelle an die schriftliche Beratung oder den Prüfbescheid?
- Sind Widerspruchs- oder sonstige Rechtsbehelfsfristen noch offen?
Für die rechtliche Bewertung sind neben den Prüfbescheiden insbesondere die zugrunde gelegten Fall- und Verordnungsdaten, die Unterlagen zur BAG, die Quartalsabrechnungen sowie die maßgeblichen Vergleichsberechnungen erforderlich. Das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26.11.2025 – L 5 KA 2116/24 – zeigt: Nicht nur das Ergebnis, sondern bereits die Wahl der Bezugseinheit und die Vollständigkeit des Prüfungsstoffs können entscheidend sein.
Rechtsanwalt Dr. Jan-Hendrik Simon, Hannover
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