Ermächtigung eines Medizinischen Behandlungszentrums nach § 119c SGB V: Keine weitreichende Beschränkung ohne Bedarfsermittlung
Bei der Ermächtigung eines Medizinischen Behandlungszentrums nach § 119c SGB V darf der Kreis der behandlungsberechtigten Patienten zwar konkretisiert werden. Werden dabei jedoch wesentliche Gruppen von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen ausgeschlossen, setzt dies eine entsprechende, bedarfsbezogene Ermittlung voraus. Ohne eine solche Tatsachengrundlage ist die Beschränkung nicht vom Beurteilungsspielraum des Berufungsausschusses gedeckt. (Leitsatz des Verfassers)
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.04.2026 – L 7 KA 29/24
Der Fall
Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Behandlungszentrums für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen. Das MZEB war zunächst bis zum 30.06.2021 befristet ermächtigt worden. Die Klägerin beantragte eine Verlängerung der Ermächtigung bis zum 30.06.2026.
Der Zulassungsausschuss erteilte die beantragte Ermächtigung zwar, beschränkte den Zugang jedoch erheblich. Behandelt werden durften nur volljährige Patientinnen und Patienten, bei denen neben einer geistigen Behinderung oder einem Schwerbehindertenausweis mit bestimmten Merkzeichen zusätzlich eine aus einem abschließenden Katalog stammende Diagnose vorlag. Genannt wurden unter anderem Intelligenzminderungen, Zerebralparesen, Autismus-Spektrum-Störungen, bestimmte angeborene Störungen sowie Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen bei spät erworbener Behinderung.
Die Klägerin hielt diese Einschränkungen für zu eng. Eine Vielzahl behandlungsbedürftiger Erkrankungen werde durch den ICD-10-Katalog nicht erfasst. Insbesondere würden Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen ausgeschlossen, die keine geistige Behinderung aufwiesen, aber wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die multiprofessionelle Behandlung in einem MZEB angewiesen seien.
Zusätzlich wandte sich die Klägerin gegen den vorgesehenen Überweisungsfilter. Nach dem Ermächtigungsbescheid durfte die Behandlung nur auf Überweisung von Hausärzten, hausärztlich tätigen Internisten und Ärzten aus der Fachgruppe der Nervenärzte in Anspruch genommen werden. Die Klägerin hielt es für erforderlich, auch den Übergang von der kinder- und jugendmedizinischen Versorgung in die Erwachsenenversorgung zu berücksichtigen. Gerade Patientinnen und Patienten, die zuvor in einem sozialpädiatrischen Zentrum behandelt worden seien, würden nicht zwingend bereits über eine hausärztliche oder nervenärztliche Versorgung verfügen.
Das Sozialgericht Berlin verpflichtete den Berufungsausschuss zur Neubescheidung. Es beanstandete sowohl die Beschränkung auf bestimmte ICD-10-Diagnosen als auch die fehlende ausreichende Berücksichtigung von Personen im Übergang zur Volljährigkeit. Gegen diese Entscheidung legte der Berufungsausschuss Berufung ein.
Die Entscheidung
Die Berufung des Berufungsausschusses blieb ohne Erfolg. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg bestätigte die Verpflichtung zur Neubescheidung mit der Maßgabe, dass der Berufungsausschuss bei seiner erneuten Entscheidung auch die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat.
Nach § 119c Abs. 1 SGB V können Medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen zur ambulanten Behandlung ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung sicherzustellen. Nach § 119c Abs. 2 SGB V ist die Behandlung auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in einem MZEB angewiesen sind.
Die Zulassungsgremien verfügen bei der Beurteilung des Bedarfs und der Sicherstellung der Versorgung über einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum. Dieser Spielraum entbindet sie jedoch nicht von der Pflicht, den entscheidungserheblichen Sachverhalt richtig und vollständig zu ermitteln. Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob die gesetzlichen Grenzen eingehalten und die tragenden Erwägungen nachvollziehbar begründet wurden.
Eine Konkretisierung des Kreises der zugangsberechtigten Personen ist nach Auffassung des Senats grundsätzlich möglich. § 119c SGB V selbst sieht jedoch keine Beschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder vor. Der gesetzliche Zugang wird vielmehr sowohl für Erwachsene mit geistiger Behinderung als auch unabhängig davon für Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen eröffnet. Die Zulassungsgremien dürfen Gegenstand und Umfang der Ermächtigung deshalb näher bestimmen, müssen dies aber bedarfsgerecht und auf der Grundlage eines vollständig ermittelten Sachverhalts tun.
Daran fehlte es hier. Die konkrete Ermächtigung schloss vor allem Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen ohne geistige Behinderung aus. Für die Annahme des Berufungsausschusses, rein körperbehinderte Patienten könnten regelmäßig von der allgemeinen fachärztlichen Versorgung angemessen behandelt werden, lagen nach den Feststellungen des Senats jedoch keine tragfähigen, auf Ermittlungen beruhenden Anhaltspunkte vor.
Der Berufungsausschuss hatte insbesondere keine ausreichende Untersuchung dazu durchgeführt, ob im Einzugsbereich des MZEB eine Versorgungslücke für Personen mit einem qualitativ-speziellen Bedarf bestand. Zu prüfen gewesen wäre, ob die vorhandenen Versorgungsangebote – unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Spezialisierungen – die notwendige multiprofessionelle Behandlung tatsächlich gleichwertig abdecken konnten.
Ein bloßer Verweis auf vorhandene allgemeine ärztliche und fachärztliche Angebote genügt dabei nicht. Die besondere Aufgabe eines MZEB besteht gerade darin, die erforderlichen Gesundheitsleistungen multiprofessionell an einem Ort zu erbringen sowie verschiedene ambulante fachärztliche Leistungen zu organisieren und zu koordinieren.
Auch die Beschränkung des Überweisungsrechts beanstandete der Senat. MZEB sollen nach der gesetzgeberischen Konzeption insbesondere als Anschlussversorgung für Erwachsene dienen, die zuvor als Kinder und Jugendliche in einem sozialpädiatrischen Zentrum behandelt wurden. Vorgesehen ist eine systematische Transition aus dem kinder- und jugendmedizinischen in den erwachsenenmedizinischen Versorgungskontext.
Diesem Ziel widerspricht es, gerade die in einem multiprofessionellen Versorgungskontext tätigen Kinder- und Jugendärzte von der Überweisung auszuschließen. Ärzte, die etwa in einem SPZ tätig sind, verfügen aufgrund ihrer besonderen Erfahrung mit Kindern mit komplexen Behinderungen in besonderem Maße über die Fachkunde, die Notwendigkeit einer Anschlussbehandlung im MZEB einzuschätzen.
Der Berufungsausschuss muss deshalb bei seiner erneuten Entscheidung sowohl den Kreis der zugangsberechtigten Personen als auch den Überweisungsfilter unter Beachtung dieser Vorgaben neu prüfen. Ein Ausschluss von Erwachsenen mit schweren Mehrfachbehinderungen ohne geistige Behinderung kommt insbesondere nur dann in Betracht, wenn ausreichende Ermittlungen ergeben, dass ihre Versorgung anderweitig gleichwertig gewährleistet ist.
Praxishinweise
MZEB-Ermächtigungen dürfen konkretisiert werden. Die Zulassungsgremien können den Kreis der behandlungsberechtigten Personen näher bestimmen und beispielsweise bestimmte Zugangskriterien festlegen. Eine solche Konkretisierung darf aber nicht lediglich auf allgemeinen Annahmen oder einer pauschalen Ressourcensteuerung beruhen.
Ausschlüsse wesentlicher Patientengruppen sind besonders begründungsbedürftig. Werden Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen ohne geistige Behinderung vom Zugang ausgeschlossen, muss die Entscheidung auf einer belastbaren Bedarfsermittlung beruhen. Erforderlich ist insbesondere die Prüfung, ob eine gleichwertige multiprofessionelle Versorgung durch andere Angebote tatsächlich gewährleistet ist.
Der Beurteilungsspielraum beginnt nicht bei der Sachverhaltsermittlung. Die Zulassungsgremien dürfen die Versorgungssituation bewerten und unterschiedliche Faktoren gegeneinander abwägen. Zuvor müssen sie den Bedarf jedoch so weit aufklären, wie sich weitere Ermittlungen nach den Umständen des Einzelfalls aufdrängen.
Die Transition vom SPZ zum MZEB ist zu berücksichtigen. Ein Überweisungsfilter, der ausschließlich Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten und Nervenärzte erfasst, kann den gesetzlichen Versorgungsauftrag verfehlen, wenn dadurch die Anschlussversorgung von zuvor im SPZ behandelten Jugendlichen erschwert wird. Insbesondere im SPZ tätige Kinder- und Jugendärzte können wegen ihrer besonderen Fachkunde als Überweisungsberechtigte einzubeziehen sein.
Die Entscheidung stärkt damit den bedarfsgerechten Zugang zur Versorgung im MZEB. Sie bestätigt zugleich, dass die Zulassungsgremien den gesetzlichen Versorgungsauftrag zwar steuern und konkretisieren dürfen, den Kreis der anspruchsberechtigten Personen aber nicht ohne tragfähige Bedarfsermittlung auf ein vermeintliches „Kernklientel“ reduzieren dürfen.
Rechtsanwalt Dr. Jan-Hendrik Simon, Hannover
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