Krankenkasse muss zahlen: Verspätete Reaktion auf Antrag zu medizinischem Cannabis

Kurznachricht – Urteil SG Dortmund – Aktenzeichen S 8 435/14

Das Sozialgericht Dortmund hat aktuell eine Entscheidung (Aktenzeichen S 8 KR 435/14) bekannt gegeben, nach der die Krankenkasse verpflichtet ist, die Kosten für Cannabis zur Schmerztherapie zu tragen, wenn sie über einen entsprechenden Antrag des Versicherten zu spät entscheidet.

Der klagende Patient und Versicherte – hier der der Barmer GEK –  leidet seit einem Unfall unter chronifizierten schweren Schmerzzuständen. Eine notwendige betäubungsmittelrechtliche Sondergenehmigung zum Erwerb von medizinischen Cannabisblüten liegt bereits vor. Die Krankenkasse lehnte nach Befragung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) die Kostenübernahme ab. Nach dortiger Auffassung handele es sich bei Cannabisblüten weder um ein Arzneimittel noch um eine Rezepturvorbereitung und außerdem würden dem Versicherten auch geeignete analgetisch wirksame Medikamente zur Verfügung stehen. Die Ablehnung erfolgte ca. 2,5 Monate nach Antragstellung durch den Versicherten.

Das Sozialgericht Dortmund hat die Krankenkasse nunmehr bereits aus eher formalen Gründen verurteilt, die Kosten des Versicherten zur Versorgung mit medizinischen Cannabisblüten entsprechend der vorliegenden ärztlichen Verordnung zu tragen, denn die Krankenkasse hat nicht rechtzeitig auf den Antrag des Versicherten reagiert. Insofern sei nämlich die die gesetzliche 5-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V zur Entscheidung über einen Leistungsantrag zu beachten. Im Ergebnis trete eine fingierte Leistungsgenehmigung in Kraft und nachträgliche inhaltliche Überprüfung scheide schon aus diesem Grunde aus. Mit der gesetzlichen Regelung solle schließlich ein zügiges Verwaltungsverfahren der Krankenkassen erreicht werden.

Fazit

Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig auf einen Leistungsantrag reagiert, kann schon allein aus diesem Grund eine Leistungspflicht entstehen. Auf die inhaltliche Fragestellung kommt es dann gegebenenfalls gar nicht mehr an, da der Gesetzgeber zum Schutz der Patienten bzw. Versicherten ganz bewusst ein zügiges Verwaltungsverfahren fördern wollte.